重写SERMs部分

content/zh-cn/docs/medicine/SERMs/_index.md

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-title: "＊抗雌激素药物"
+title: "＊选择性雌激素受体调节剂"
 collapsible: true
 weight: 120
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-**谨以此文献给非二元人群或者暂时不想长胸的人。**
+**谨以此文献给非二元人群和暂时不想引起乳房发育的人。**
 
-***正常HRT的人不需要看这个！！***
+***正常HRT的人不需要使用此类药物***
 
-我本是本着工作性质的原因，无法留长发及不好藏胸，才查阅资料写下这篇文章，希望能够帮到更多的人。
+## 乳房发育
 
-## 胸部发育
-
-> 研究表明[^1]，胸部发育程度基本和年龄之类的外界因素无关，不同的HRT方案只影响发育速度，不影响最终结果（从4.1±2.9cm增加到一年后的7.9±3.1cm）。
+研究表明[^1]，乳房发育程度基本和年龄之类的外界因素无关，不同的HRT方案只影响发育速度，不影响最终结果（从4.1±2.9cm增加到一年后的7.9±3.1cm）。
 
 ## 选择性雌激素受体调节剂（SERMs）
 
-> **选择性雌激素受体调节剂（Selective Estrogen Receptor Modulators，SERMs）** 是一类作用于雌激素受体（ER）的药物。SERMs在不同组织中起到ER激动剂和拮抗剂的作用。SERMs在各种组织中的作用不同，从而提供了选择性地在不同组织中起到类似雌激素的作用。
->
-> 理想的SERMs在乳腺和子宫内膜中起到ER拮抗剂的作用，在其他部分则起到ER激动剂的作用（在雌二醇水平较高时，雷洛昔芬在骨骼中起到ER拮抗剂的作用）。
+选择性雌激素受体调节剂（Selective Estrogen Receptor Modulators，SERMs）是一类作用于雌激素受体（ER）的药物。由于每一种SERM分子都具有不同的结构和特征，且不同组织中ERα/β的mRNA经过不同的选择性剪切，不同的SERM在与不同的ER结合后，可以诱导其产不同的独特构象，使其与各种辅激活因子表现出不同的亲和度，从而选择性地在一些方面表现出雌激素作用，而在另一些方面表现出抗雌激素作用。临床上，SERMs被用于ER+乳腺癌的治疗，乳腺癌的预防，和绝经后女性中骨质疏松的预防。
+
+总而言之，SERMs可以抑制乳房发育，而在其他方面表现出雌激素作用。
+
+各种SERMs对各组织的作用：
+| 组织       | 乳房 | 骨骼    |        | 肝脏 |      |       | 子宫     | 阴道     | 脑   |            |
+|-----------|------|--------|--------|------|------|-------|----------|----------|------|------------|
+| 作用       | 乳腺  | 骨密度  | 脂代谢  | 凝血  | SHBG | IGF-1 | 子宫内膜  | 阴道干燥   | 潮热  | 促性腺激素  |
+| 雌二醇     | +    | +      | +      | +    | +    | +     | +        | +        | +    | +          |
+| “理想SERM” | -    | +      | +      | O    | O    | O     | -        | +        | +    | O         |
+| 巴多昔芬   | -    | +      | +      | +    | +    | ?     | -        | O        | -    | ?          |
+| 氯米芬     | -    | +      | +      | ?    | +    | +     | -        | ?        | -    | O          |
+| 拉索昔芬   | -    | +      | +      | +    | ?    | ?     | O        | O        | -    | ?          |
+| 奥培米芬   | -    | +      | +      | +    | +    | +     | O        | O        | -    | O          |
+| 雷洛昔芬   | -    | +      | +      | +    | +    | +     | O        | -        | -    | O          |
+| 他莫昔芬   | -    | +      | +      | +    | +    | +     | +        | -        | -    | O          |
+| 托瑞米芬   | -    | +      | +      | +    | +    | +     | +        | -        | -    | O          |
+
+\+ 表示其具雌激素作用，- 表示抗雌激素作用，O 表示中立或双向，? 表示暂不明确
 
-总而言之，SERMs可以抑制胸部发育，在使用足够剂量时，可以阻止雌二醇导致的胸部发育。
+## 用于HRT的SERMs
+可用于HRT方案的SERMs基本只有**雷洛昔芬**。他莫昔芬不推荐使用，而巴多昔芬仍在专利期中，费用较高。
 
-## SERMs的选择
+需注意的是，
+1. SERMs对脂肪分布和骨骼起雌激素作用，因此不应同时使用SERM与雌激素。这只会导致需更大用量的SERM才可以抑制乳腺发育，而这样会大幅增加心血管和脂代谢异常的风险。
+1. 须考虑SERMs对GH/IGF-1轴的影响：由于SERMs减少肝脏中IGF-1的合成，导致GH水平反馈性地上升，而后者在有睾丸者中，会引起睾酮水平的上升，且SERMs不具抗促性腺激素作用，故可能需要较高剂量的比卡鲁胺（150mg），或比卡鲁胺+低剂量CPA，或GnRH类药物，才可有效抑制雄激素。在此方面的研究尚不充分，因此建议（有条件时）在医学监护下进行，并根据激素检查结果调整用药。
+1. SERMs对肝脏的影响类似于具有肝脏代谢抗性的合成雌激素，因此须注意SERMs对脂代谢和凝血功能的影响。建议定期进行对凝血功能和血脂的检查。
 
-> SERMs主要有他莫昔芬、雷洛昔芬[^2]、巴多昔芬等。
->
-> 目前能作为HRT方案的SERMs基本只有**雷洛昔芬**，他莫昔芬副作用更大一些，并不推荐使用，巴多昔芬还没过专利期，费用不是我们能接受的。
 
 [^1]: [Breast Development in Transwomen After 1 Year of Cross-Sex Hormone Therapy: Results of a Prospective Multicenter Study](https://academic.oup.com/jcem/article/103/2/532/4642966?login=false)
 [^2]: [雷洛昔芬](https://www.chemicalbook.com/ProductChemicalPropertiesCB1290431.htm)

content/zh-cn/docs/medicine/SERMs/raloxifene/index.md

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 title: 雷洛昔芬
-description: 雷洛昔芬（Raloxifene），是一种常见的SERMs，在跨性别人群中主要用于抑制胸部发育。
+description: 雷洛昔芬（Raloxifene），一种常用的SERM，在跨性别者中可在带来女性化效果的同时抑制乳房发育。
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-## 雷洛昔芬的副作用
+## 简介
+
+雷洛昔芬（Raloxifene）是一种常用的SERM。作为一种ERα的部分激动剂、ERβ的完全拮抗剂和GPER的激动剂，其在肝脏代谢、皮肤、骨骼、脂肪分布等方面起雌激素作用，在乳房发育、阴道干燥、潮热等方面起抗雌激素作用，无抗促性腺激素作用。在顺性别女性中，雷洛昔芬主要用于绝经后骨质疏松和乳腺癌的预防。在跨性别者中，其可以在带来女性化效果的同时抑制乳房发育。
 
-> 目前雷洛昔芬的研究主要是在绝经后妇女中进行，但还是具有一定参考价值。首先是血管扩张（潮热）风险提高了40%左右，如果有冠心病史，风险则提高近70%。静脉血栓算比较严重的风险，包括深静脉血栓，肺栓塞和视网膜静脉血栓，相对危险性大概为1.60（另一项研究为1.44）。静脉血栓在用药开始四个月风险最高。还有小腿痛性痉挛的概率较大，大致在5%到10%。**以上数据是贝邦盐酸雷洛昔芬说明书中给出的数据**。
+## 雷洛昔芬的副作用
+<!-- TODO: adverse effects: related research & Evista package insert -->
+目前雷洛昔芬的研究主要是在绝经后的顺性别女性中进行的，但其仍具一定参考价值。首先是血管扩张（潮热）风险提高了40%左右，如果有冠心病史，风险则提高近70%。静脉血栓算比较严重的风险，包括深静脉血栓，肺栓塞和视网膜静脉血栓，相对危险性大概为1.60（另一项研究为1.44）。静脉血栓在用药开始四个月风险最高。还有小腿痛性痉挛的概率较大，大致在5%到10%。**以上数据是贝邦盐酸雷洛昔芬说明书中给出的数据**。
 
+<!-- TODO: evista.jpg -->
 ![贝邦 盐酸雷洛昔芬片包装](beibang.jpg)
 
-> 另外，一项研究表明，120mg每天的雷洛昔芬大约提高20%的睾酮水平。
+此外，雷洛昔芬减少肝脏合成的IGF-1，从而反馈性地导致GH水平增加，最终导致有睾丸者体内睾酮水平的上升。一项研究显示，120mg/日的雷洛昔芬可使生物可利用睾酮水平增加20%。
 
 论文研究了雷洛昔芬的风险[^1]
 |最终结果      |安慰剂组(N=5057)|雷洛昔芬组(N=5044)|95% 置信区间|P值 |
@@ -20,18 +25,22 @@ description: 雷洛昔芬（Raloxifene），是一种常见的SERMs，在跨性
 |心血管死亡    |355 (1.34)      |362 (1.35)       |0.98–1.74   |0.91|
 |总死亡率      |595 (2.25)      |554 (2.07)       |0.82–1.03   |0.16|
 
-*静脉栓塞包括肺栓塞、深静脉血栓形成、颅内（视网膜静脉）血栓形成三项，肺栓塞、深静脉血栓形成比例接近1:2，颅内血栓形成数量较少
+*静脉栓塞包括肺栓塞、深静脉血栓形成、颅内（视网膜静脉）血栓形成三项，肺栓塞、深静脉血栓形成比例接近1:2，颅内血栓形成数量较少。
 
-雷洛昔芬和雌二醇及常用的抗雄药物并不产生相互影响，雌二醇+雷洛昔芬的搭配因为导致子宫内膜增厚，所以研究不多，但这一点影响对于mtf来说可以忽略。其他相互作用可参见其说明书。
+雷洛昔芬对肝脏的影响类似于具有肝脏代谢抗性的合成雌激素，因此须注意其对脂代谢和凝血功能的影响。建议定期进行对凝血功能和血脂的检查。
 
-雷洛昔芬为肝脏代谢，因此定期的肝功能检查是必须的。
+## 雷洛昔芬的HRT方案
 
-## 雷洛昔芬的HRT方案（不推荐长期使用）
+雷洛昔芬的用量应为每日60mg。
 
-雷洛昔芬的研究最多持续3-5年，更长期的用药风险是未知的，因此不推荐超过该期限使用。
+值得注意的是，不同于雌二醇，雷洛昔芬无抗促性腺激素作用，因此其不可与孕激素联合来充分降低雄激素水平。而单独使用孕激素只可降低睾酮水平至约50%。因此，该方案下，一般的抗雄激素疗法（CPA或螺内酯，皆需与雌激素合用）不适用。
 
-大多数HRT方案中雷洛昔芬的使用量大都为60mg，该用量很难完全抑制胸部发育（可能有着更小的发育效果，但用例太少，无法确定）。
+有效的抗雄激素疗法如下：
+* 一种方案是，同时使用低剂量（6.25-12.5mg）醋酸环丙孕酮和比卡鲁胺（50-100mg）。尽管从药理学上可能可行，但此方案无大量研究和试验，故应谨慎使用。
+* 另一种方案是，使用高剂量（150-200mg）比卡鲁胺来拮抗雄激素受体。由于此方案可导致睾酮水平反馈性地上升，由其芳香化而产生的雌二醇也会相应地增多，所以不确定此方案下60mg雷洛昔芬是否足够。可尝试将60mg掰成两份，分早晚两次服用。此方案亦应谨慎使用。
+* 此外，也可以使用GnRH类药物来抑制雄激素。此方案开销较高，每月需约1000人民币。
+* 或者，直接行睾丸切除。
 
-> 使用贴片将雌二醇浓度保持在80-100pg/ml，同时早晚雷洛昔芬60mg共120mg。针对120mg的雷洛昔芬用量，最多有3-5年的研究，没有找到10年以上的长期研究，风险上不能确定。（个人使用100μg贴片，雌二醇浓度维持在65pg/ml左右，早晚雷洛昔芬60mg共120mg）
+不应同时使用雌激素和雷洛昔芬。雷洛昔芬对骨骼、皮肤和脂肪分布已有雌激素作用。而同时使用雌激素与雷洛昔芬，会导致需要极高剂量的雷洛昔芬才可抑制乳房发育，这会大幅提高雷洛昔芬对肝脏的影响（凝血和脂代谢），且并不能提供更多的其他方面的女性化作用。
 
 [^1]: [Effect of Raloxifene on Stroke and Venous Thromboembolism According to Subgroups in Postmenopausal Women at Increased Risk of Coronary Heart Disease](https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.518621)